Atualmente a obesidade é um dos maiores problemas de saúde do mundo!
A obesidade é uma doença crônica que pode predispor o surgimento de diversas outras doenças, incluindo alguns canceres, além de ainda ser uma condição muito estigmatizante.
Para definir a obesidade em adultos ainda utilizamos como ferramenta diagnóstica o Índice de Massa Corporal, o famoso IMC.
Apesar deste apresentar algumas falhas, ainda é o método mais amplamente utilizado.
O IMC é avaliado pelo peso dividido pela altura ao quadrado.
Considera-se o diagnóstico de obesidade quanto este é maior ou igual a 30 kg/m2.
No caso das crianças, curvas específicas para cada idade são utilizadas para definir o diagnóstico.
Outra forma de fazer essa avaliação de forma prática e rápida é pela bioimpedância corporal, que é um exame que avalia a composição corporal.
Quem é o Dr. Igor?
Sou médico endocrinologista, apaixonado pela investigação diagnóstica e comprometido em oferecer um atendimento detalhado, individualizado e de alta qualidade.
Acredito que cada paciente é único e, por isso, minha abordagem vai além dos sintomas, buscando compreender a raiz dos problemas para oferecer soluções eficazes e personalizadas.
Minha fascinação pelo mistério da investigação diagnóstica foi o que me levou à Endocrinologia, uma especialidade onde cada pequeno detalhe faz a diferença no momento de diagnosticar e tratar.
Com um olhar minucioso e embasado nas melhores evidências científicas, busco proporcionar não apenas o controle das doenças endócrinas, mas também mais saúde, equilíbrio e qualidade de vida aos meus pacientes.
Sou formado pela Universidade Estácio de Sá, no Rio de Janeiro/RJ. Realizei residência médica em Clínica Médica no Hospital Adventista Silvestre (RJ) e, posteriormente, especializei-me em Endocrinologia por meio da residência médica na Secretaria de Saúde do Distrito Federal, no Hospital Regional de Taguatinga.
Se você busca um atendimento endocrinológico humanizado, criterioso e pautado na ética, excelência, e na medicina baseada em evidências, estou aqui para te ajudar!
Números sobre obesidade no Brasil e no mundo
A Organização Mundial da Saúde (OMS) traz números alarmantes, os quais preveem mais de 2 bilhões de pessoas sofrendo com essa doença no mundo.
Os números no Brasil também chamam a atenção, estima-se que cerca de 20% da população de adultos brasileiros tem obesidade.
Preocupam também os números relacionados a obesidade infantil, sendo que aproximadamente 13% das crianças brasileiras entre 5 e 9 anos de idade estão com obesidade.
O que os pacientes falam do Dr. Igor?
Eu tento me esforçar, mas não consigo mudar, por que isso acontece?
A causa da obesidade é um desbalanço energético entre a quantidade de calorias consumidas e a quantidade de calorias gastas, isso gera o acúmulo de adiposidade.
Esse desbalanço é ocasionado por uma falha no sistema de equilíbrio energético do corpo que não consegue elevar o gasto igual ao consumo ou frear o consumo para igualar o gasto.
O corpo humano evoluiu para ser a máquina perfeita para acúmulo de energia.
Imaginem que quando o ser humano morava em cavernas e precisava caçar ou coletar alimentos, não havia a certeza de se alimentar diariamente e havia um gasto energético muito mais alto para se adquirir os alimentos.
Assim o corpo humano se adaptou e evoluiu para otimizar o armazenamento de energia.
O problema disso é que com a evolução da humanidade, tendo maior disponibilidade de alimentos, uma piora na qualidade nutricional destes alimentos e a redução do gasto energético, predispomos a obesidade.
Porém, ainda assim, o nosso corpo tem um setpoint de peso, para que tente se manter equilibrado.
Tendo esse conhecimento, sabemos que falhas crônicas nesses mecanismos todos fazem com que o indivíduo tenha um descontrole do peso.
Entendendo todos esses pontos, podemos concluir que a obesidade é uma doença e não uma má escolha de estilo de vida ou muito menos falta de vontade de uma pessoa.
Qual a explicação para algumas pessoas terem maior chance de ter obesidade que outras?
A obesidade é uma doença de depende de muito fatores, tais como a herança genética, estilo de vida que inclui as questões alimentares, prática de atividade física, fatores socioeconômicos, algumas questões relacionadas a gestação e ao desenvolvimento.
Alguns estudos colocaram grupos de pessoas fazendo exatamente a mesma dieta, e ficou claro o maior ganho de peso nas pessoas que eram geneticamente mais predispostas e terem obesidade.
Estudos que avaliam comportamento das pessoas quando consomem algum tipo de alimento, mostram diferentes ativações de áreas do cérebro.
Nas pessoas com obesidade há maior ativação de áreas relacionadas ao prazer e nas pessoas sem obesidade maior ativação de áreas relacionadas a decisões racionais.
Por que é tão difícil emagrecer?
Além de tudo o que já foi falado, ainda há fatores relacionados a inflamação na pessoa com obesidade.
Essa inflamação sistêmica na pessoa que convive com a obesidade torna cada mais difícil a ativação dos sistemas de regulação do peso, predispondo cada vez mais ao ganho de peso.
Além disso, toda essa inflamação diminui a disposição, aumentando o cansaço, diminuindo a predisposição para realizar atividade física, diminuído assim o gasto energético.
Eu emagreço, mas depois ganho novamente o peso, fico no efeito sanfona…
Neste caso temos alguns problemas acontecendo, e novamente, relacionados a fisiopatologia da doença.
Lembra do setpoint do peso que foi falado? Então, toda vez que se atinge um peso máximo, o corpo sempre vai tentar voltar para aquele peso, afinal de contas, o corpo “entende” que aquele peso perdido tem que ser readquirido para caso a pessoa não consiga alimento (lembra da evolução? A máquina perfeita para estoque de energia?).
Além disso, o corpo toma medidas para diminuir o gasto energético basal, que é aquela energia que nosso corpo gasta apenas para que possamos viver, sem contar a energia gasta em atividade física.
Então, uma pessoa que pesa 70kg, por exemplo, tem um gasto energético basal maior do que uma pessoa que tem os mesmos 70kg porém já teve 100kg.
Isto não é uma sentença, existem formas de equilibrar isso, sendo a melhor delas a prática de atividade física e o ganho de massa muscular.
Aqui entra um outro grande benefício do acompanhamento com a bioimpedância, além do diagnóstico como já falamos, que é a avaliação entre os níveis de massa muscular e massa de gordura.
Mas o que é essa tal bioimpedância afinal?
Trata-se de um equipamento que faz a avaliação da composição corporal, diferenciando o que é músculo, gordura, água intra ou extracelular (avaliação de edema), taxa metabólica basal, dentre outras avaliações.
Este exame utiliza correntes elétricas (que não dão choques, o exame é completamente indolor), que passam por diferentes velocidades pelos diferentes tecidos (gordura, músculos, ossos…) e assim é possível fazer uma estimativa da composição corporal.
Quanto maior a quantidade de correntes e de eletrodos maior é a acurácia do exame.
Para minha prática, realizar este exame nas consultas de acompanhamento dos pacientes com obesidade é de extrema importância para otimizar o tratamento.
Como é a consulta e avaliação inicial do paciente com obesidade?
O primeiro ponto é diagnosticar e reconhecer a obesidade como uma doença crônica.
O acompanhamento preferencialmente deverá ser realizado por equipe multidisciplinar, incluindo além do(a) médico(a) endocrinologista, nutricionista, educador físico, psicólogo e psiquiatra.
É importantíssimo a participação da família no acompanhamento, afinal de contas, a base do tratamento é a mudança de hábitos de vida, o que impacta em todos que convivem com esta pessoa, além de que é necessária uma rede de apoio familiar para o tratamento seguir da melhor forma possível.
Um dos primeiros pontos a ser abordado é o quanto o paciente está motivado para o tratamento naquele momento, pois não é incomum pessoas que já tentaram diversos tratamentos que não tiveram os resultados esperados.
É preciso ainda que o paciente esteja ciente dos riscos de conviver com a obesidade, além dos benefícios para sua saúde com o tratamento.
Durante a anamnese é imprescindível buscar fatores desencadeantes para o ganho de peso, alguns gatilhos durante a vida que possam ter sido pontos de partida para o início, por vezes podem ser fatores como problemas com familiares, problemas no trabalho, gestação, alguma mudança brusca na rotina, dentre outros.
Outro ponto muito importante da primeira consulta é entender qual padrão ou padrões alimentares que aquele paciente se encaixa.
Os principais padrões alimentares relacionados a obesidade são:
- Beliscador
- Compulsão alimentar
- Hiperfágico
- Comer noturno
- Padrão alimentar caótico
- Alimentação sofisticada
- Alcoolismo
Precisamos entender ainda que algumas pessoas apresentam personalidades diferentes em relação ao peso ou a perda de peso.
Por exemplo, algumas pessoas têm um comer mais cuidadoso, no qual acredita estar comendo de forma adequada, outros já fizeram muitas dietas na vida, são os “profissionais em dieta”, podemos ainda falar sobre os comedores desatentos que não prestam atenção na alimentação, estão sempre fazendo outras coisas quando estão se alimento.
Muitas vezes, a obesidade pode estar acompanhada de transtornos psiquiátricos, tais como a ansiedade, depressão, TOC, e estes devem ser pesquisados durante a consulta.
Nas consultas, principalmente na primeira, é muito importante avaliar se não há indícios de que a obesidade possa estar sendo causada por outra doença, o que chamamos de obesidade secundária.
Para essa avaliação de obesidade secundária além de uma anamnese e exame físico detalhados, os exames complementares podem ajudar a afastar esses possíveis diagnósticos.
Mas afinal, como é o tratamento para obesidade?
Como já falado anteriormente, a base do tratamento sempre será dieta e atividade física, e estes são muito mais efetivos quando acompanhados por equipe multidisciplinar, incluindo nutricionista e educador físico.
Algumas pessoas terão a indicação de tratamento medicamentoso, outras poderão ter indicação de tratamento cirúrgico (a famosa cirurgia bariátrica), tanto como algumas pessoas podem ter contraindicações para estes, devendo ser avaliados em consulta.
Qual a melhor dieta para perder peso?
Até o momento da publicação deste não existem artigos com evidências robustas que uma estratégia dietética seja superior a outra para perda de peso, o que realmente faz a diferença é o déficit calórico, ou seja, consumir menos calorias do que gasta.
Uma dieta muito bem orientada e que se adeque as realidades de cada pessoa é a chave para um tratamento de sucesso.
Dietas muito rígidas e que não são sustentáveis a longo prazo normalmente acabam gerando o efeito sanfona e podem desencadear outros problemas como ansiedade por o paciente não conseguir seguir o plano alimentar.
Também devemos tomar cuidado ao procurar e intitular alimentos como milagrosos para emagrecimento ou os únicos culpados pelo ganho de peso.
É claro, devemos sempre evitar alimentos ultraprocessados ou que tenham um alto índice glicêmico.
No final das contas, a melhor dieta é a que você consegue seguir, aquela que se adeque a sua realidade e também a que seja sustentável a longo prazo!
Preciso mesmo fazer atividade física?
O exercício físico por si só é um grande aliado não apenas no tratamento da obesidade, mas também diversas outras doenças, incluindo as psiquiátricas.
Seu benefício já é mais que comprovado por diversos estudos para controle da pressão, redução do colesterol, melhora da sensibilidade a insulina (melhorando assim o controle do diabetes), reduz a inflamação, redução de doença cardiovascular, entre outros.
Pensando como tratamento da obesidade, a atividade física não é só uma aliada para a perda de peso, mas principalmente para a manutenção do peso perdido!
O exercício físico, além de aumentar o gasto energético diário, também tem benefícios nos dias seguintes, podendo aumentar o gasto energético basal até dois dias após a realização de alguns exercícios.
Além disso, o ganho de massa muscular associado a prática de atividade física leva ao aumento da taxa metabólica basal, o que é um fator crucial para a manutenção do peso perdido.
Quando perdemos peso, mesmo que este seja de massa de gordura, a taxa metabólica basal irá cair, e assim, cada vez mais a dieta teria que ser com menos calorias para seguir na perda de peso.
Porém, com o ganho de massa muscular temos um incremento na taxa metabólica basal, o que vai equilibrar ela com a perda de massa de gordura.
Estudos mostram que para prevenir o ganho de peso e ajudar na manutenção do peso perdido, é necessário realizar cerca de 150 a 200 minutos de atividade física de intensidade moderada por semana.
Para a perda de peso são necessários mais minutos de atividade física, sendo recomendado cerca de 225 a 420 minutos por semana de atividade física de moderada intensidade.
E o tratamento medicamentos? Quando é indicado? Qual é o melhor?
O uso de medicações para tratamento da obesidade está cada vez mais difundido, e os principais fatores para isso são o aumento de pessoas com indicação de tratamento e a melhora da eficácia dos tratamentos.
A indicação para utilizar medicação no tratamento da obesidade é quando temos um paciente com IMC acima de 30kg/m2 ou acima de 27kg/m2 com comorbidades causadas por aquele excesso de peso.
Outras indicações de tratamento com medicação é quando se tem circunferência abdominal maior que 102cm em homens e maior que 88cm em mulheres, ou pacientes que tiveram falha na perda de peso apenas com a mudança de estilo de vida.
Sobre as medicações temos os tratamentos considerados on-label, que são aqueles remédios que tem indicação em bula para esta finalidade, ou seja, tem estudos que comprovam sua eficácia para esta finalidade.
Temos os tratamentos com medicações off-label, que são aqueles que a medicação não foi desenvolvida com esta finalidade, na bula não consta que a medicação tem essa indicação, porém na prática clínica observou-se que os pacientes que utilizavam tinham perda de peso, ainda que estivessem utilizando com outra finalidade.
As principais finalidades do uso de medicações é inibir o apetite, diminuir o esvaziamento gástrico, aumentar o gasto energético basal, inibir a compulsão e ansiedade pelo alimento e inibir a absorção de gorduras pelo trato gastrintestinal.
Um dos principais pontos para indicar a melhor medicação para cada paciente, é entender quais padrões alimentares e qual a personalidade dessa pessoa.
Quais são as medicações on-label no Brasil?
No nosso país temos aprovação da agência reguladora, porém nem todos ainda disponíveis comercialmente para tratamento da obesidade, as seguintes classes de medicações:
- Inibidores da receptação de noradrenalina e dopamina + antagonista de opioide
- Análogos do GLP-1
- Inibidores da receptação da serotonina e noradrenalina
- Inibidor de Lipase
- Análogo de GLP-1 + GIP
- Anfetaminas (para casos específicos)
Todas essas medicações têm seus efeitos colaterais relacionados especificamente a cada uma, e estes devem ser sempre orientados em consulta antes do início delas e buscados após ter sido iniciado.
A eficácia em estudos clínicos para perda de peso também é diferente em cada uma delas.
Atualmente as mais famosas são conhecidas como as “canetinhas para emagrecer” devido sua apresentação ser de aplicação via subcutânea e virem dispostas em canetas para esta aplicação.
Até o momento da publicação deste, a medicação disponível comercialmente no Brasil com maior efeito na perda de peso é do grupo dos análogos de GLP-1, com estudos mostrando perda de peso média dos participantes maior que 16% do peso inicial.
O análogo duplo (GLP-1 + GIP) tem grande efeito na perda de peso porém ainda não tem comercialmente disponível nas farmácias do Brasil.
Ainda há uma medicação em estudos clínicos, que trata-se de um análogo triplo que será uma nova revolução no tratamento da obesidade, sendo a primeira medicação a apresentar 100% de eficácia no tratamento da obesidade, ou seja, TODOS os participantes perderam pelo menos 5% do peso com esta medicação, e alguns obtivera, perda de peso semelhante ao que espera em cirurgia bariátrica.
Quanto às medicações off-label temos como as mais utilizadas algumas medicações empregadas no tratamento de ansiedade e depressão, além de medicações anticonvulsivantes e utilizadas no tratamento da enxaqueca.
E a cirurgia bariátrica, quando tem indicação?
As principais indicações de cirurgia bariátrica são:
- IMC maior ou igual a 40kg/m2 ou maior ou igual a 35kg/m2 associado a comorbidade agravadas pela obesidade e
- Refratariedade ao tratamento clínico (2 anos de tratamento clínico sem sucesso).
Mais recentemente a International Diabetes Federation (IDF), acrescentou outra indicação que é para pacientes com diabetes mellitus e obesidade grau 1 com controle insuficiente do diabetes mesmo com medicações otimizadas, surgindo o termo cirurgia metabólica.
Ainda devemos lembrar das principais contraindicações para a cirurgia bariátrica, que são:
- Ausência de tratamento clínico prévio
- Doença psiquiátrica não tratada
- Alcoolismo ou uso de outras substâncias
- Comorbidades que tornem o risco da cirurgia inaceitável
- Idade < 16 anos
- Idade > 70 anos (não é contraindicação absoluta)
As técnicas cirúrgicas são diversas e devem ser discutidas em conjunto com a equipe de cirurgia bariátrica para ter a melhor indicação para cada caso.
Vale lembrar sobre a importância do acompanhamento pré-operatório, pois a chance de sucesso e redução de complicações quando o paciente vai para cirurgia com correções de metabolismo que possam ser causadas pela obesidade é muito maior.
Os principais pontos a serem abordados antes da cirurgia são deficiências de vitaminas, anemia, alterações hormonais…
O acompanhamento pós-operatório é ainda de tanta importância ou maior, pois a cirurgia trata algumas questões disabsortivas, afinal de contas, irá mudar o trânsito intestinal na maioria das vezes.
Sendo assim, o acompanhamento regular com endocrinologista após a cirurgia é imprescindível, para evitar deficiências nutricionais, vitamínicas e outras possíveis complicações.